Javier Gallego Diéguez, Dirección General de Salud Pública. Gobierno de Aragón.

¿Por qué son importantes las actitudes profesionales en la salud comunitaria?

La competencia de los profesionales sociosanitarios para abordar la salud comunitaria implica la asunción de una serie de valores y actitudes, así como el desarrollo de una serie de habilidades y puesta en práctica de conocimientos dirigidos a toda la población que vive y trabaja en la zona del Centro de Salud. Hay una serie de dificultades, como ha señalado Aguiló (1), para asumir las actuaciones de salud comunitaria que en parte tienen que ver con la formación y las expectativas de los profesionales.

El trabajo asistencial se ha centrado en atender la demanda, es decir recibir las solicitudes de los pacientes que acuden a consultar al centro de salud. En cambio el abordaje comunitario implica una actitud proactiva de los profesionales que comienza conociendo los recursos y entidades de la zona y estableciendo un dialogo con estos sectores en los aspectos relacionados con la salud.

Otro aspecto es la diferencia entre el abordaje individual y el comunitario. El enfoque biomédico acentúa el tratamiento individual de las situaciones de salud dejando al margen los determinantes sociales y culturales. La pérdida de valor del diagnóstico comunitario ha restado importancia a la necesidad de tener una visión de conjunto de la comunidad con la que se trabaja. La recuperación del territorio y de la necesidad de contextualizar los problemas de salud, pueden servir de puente entre la atención individual y la comunitaria.

La demanda individual tiene una forma precisa de inicio y finalización. Sin embargo el trabajo comunitario trabaja con plazos más largos, en los que no son fáciles de contemplar las etapas de su desarrollo. En el abordaje comunitario el equipo es fundamental para tener una visión de los procesos.

Los pacientes se han convertido en consumidores de prestaciones, que buscan una solución a sus problemas de salud demandando algún producto farmacéutico o tecnológico. Esta visión dificulta la comunicación entre profesionales y ciudadanos, así como la asunción de responsabilidades por parte de los pacientes y afectados. Todo ello en un contexto de medicalización de la vida cotidiana basado en la omnipotencia de la tecnología biomédica, que genera unas expectativas en los usuarios difíciles de modificar por parte de los profesionales.

Existe un contraste entre la función asignada a la atención primaria sobre la salud comunitaria y el apoyo de las gerencias y la práctica cotidiana de los centros de salud. Un modelo organizativo centrado en los cupos más que en el trabajo en la zona, la falta de trabajo colaborativo y un sistema de gestión gerencialista que no promueve la mejora continua, refuerzan una serie de actitudes negativas hacia el trabajo comunitario. La existencia de profesionales «quemados» o «inmovilistas» que boicotean cualquier cambio que se pueda realizar en el equipo, hace complicado la puesta en marcha de actuaciones de salud comunitaria que necesitan de un desarrollo continuado. El inicio de proyectos muy ambiciosos o ingenuos sin asegurar la viabilidad y factibilidad de los mismos genera experiencias muy negativas para el impulso de nuevas acciones.

¿Qué actitudes profesionales son adecuadas para la salud comunitaria?

Según el estudio FrAC (2) que analizó 183 actividades comunitarias en 104 equipos de atención primaria, el colectivo profesional que más participaba era enfermería (85,8%), seguido de medicina (38,5%) y trabajo social (35%). En las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria y en la de reciente creación de Enfermería Familiar y Comunitaria, se propone que la formación sea interdisciplinaria y la actuación interprofesional, basada en el trabajo en equipo, asumiendo una serie de valores y compromisos con las personas, la comunidad y sociedad en la que desarrolla su actividad profesional. Sin embargo según el grupo PACAP (3) la formación en las Unidades Docentes es muy heterogénea y con escaso componente práctico. Analizando las competencias planteadas, se abordan en la formación los siguiente aspectos relacionados con las actitudes profesionales:

• Tener una visión global de los determinantes sociales de la salud en un territorio que facilite el análisis de la situación de salud en la zona. Escucha activa para valorar las diferentes necesidades y los activos para la salud de la zona.

• Comprender las sinergias del trabajo comunitario con la atención individual centrada en el contexto. Percibir el riesgo de medicalizar las situaciones de la vida cotidiana que generan demanda en la consulta.

• Reconocer la dignidad y competencia de los pacientes y la comunidad para tomar decisiones de forma compartida. Tener una actitud positiva para fomentar la autonomía de las personas y la comunidad en la gestión de su propia salud.

• Apertura a las diferentes culturas y formas de vida de la realidad social donde está ubicado el Centro de Salud. Competencia cultural para adaptar las actuaciones de salud individual y comunitaria a los diferentes contextos sociales.

• Reconocer el valor de los recursos comunitarios, como capital social que promueve la cohesión social y la salud. La comunidad como núcleo para el fomento de los autocuidados y la ayuda mutua.

• Valorar el papel en la salud comunitaria de las entidades y recursos de la zona. Comprender los procesos comunitarios desde una perspectiva sociocultural. Identificar la importancia para el Centro de Salud del trabajo en red e intersectorial con las entidades y servicios del territorio.

• Capacidad para trabajar en equipo, respetando los diferentes ritmos y enfoques, construyendo un conocimiento compartido. Comprender la interacción entre los objetivos y estrategias del Centro de Salud con la aportación de los diferentes profesionales del equipo.

Cada equipo de atención primaria tiene su propia identidad y trayectoria, y es muy importante que las nuevas iniciativas sepan «encajar» en el momento y oportunidad adecuados. La valoración del clima existente y la metodología y organización del trabajo son competencias clave para iniciar procesos de salud comunitaria.

Normalmente en las actuaciones de salud comunitaria existe un nucleo promotor y diferentes visiones en el equipo de atención primaria. Es conveniente valorar los valores y actitudes del núcleo promotor y también las del resto del equipo.

El núcleo promotor tiene que realizar un análisis de la situación del equipo, para promover actitudes colaborativas, en las que se valoren las experiencias previas y se pueda ver las aportaciones de los diferentes miembros del equipo. Reducir los riesgos de protagonismos y personalismos y poder atribuir el valor al conjunto del equipo. Es la mejor manera de contrarrestar los efectos de los profesionales «quemados» e «inmovilistas».

Las actitudes a profundizar en los profesionales que pertenece al núcleo o comisión de salud comunitaria (educación para la salud, promoción de salud, participación comunitaria, …), tiene que desarrollar las estrategias clave de la promoción de la salud: Facilitación, defensa de la salud y mediación, incluidas dentro de las competencias de salud comunitaria propuestas por el proyecto ComHP (4):

• Facilitación, permitir el cambio para construir capacidad en promoción de la salud (trabajo colaborativo; empoderamiento y participación; desarrollo personal y comunitario; )

• Defensa de la salud, apoyar activamente con y en nombre de personas y organizaciones para mejorar la salud y el bienestar comunitario (comunicación y sensibilización; implicación de agentes implicados; apoyo de las políticas públicas).

• Mediación, promover la colaboración y el trabajo conjunto entre diversos sectores y entidades (coordinación; cooperación; trabajo en red).

El grupo promotor tiene que generar un clima de colaboración que permita el desarrollo de iniciativas comunitarias. En nuestra experiencia de la RAPPS (Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de la Salud), hemos observado que es necesario promover un ciclo que incluye tres etapas: a) Generación, análisis del contexto organizativo, del equipo y comunitario para identificar las oportunidades de intervención (motivación, recursos y activos para la salud). b) Innovación, desarrollo de una iniciativa pertinente, relevante y apoyada en la evidencia que se adecue al contexto y situación de la zona. c) Institucionalización, consolidación e integración de la iniciativa en los objetivos y metodología de trabajo de los centros implicados (apoyo del equipo, institucional y comunitario). Cada una de las etapas tiene dificultades y riesgos que el grupo promotor tiene que abordar para asegurar la continuidad de las actuaciones. En la RAPPS existen unos criterios de calidad en promoción de la salud que sirven de guía para la mejora de la práctica (5). Los miembros del grupo promotor tienen que desarrollar capacidades profesionales para abordar tres áreas importantes en la implantación de una actuación comunitaria: El equipo y grupo promotor; la organización del centro; y el entorno:

• Equipo y grupo promotor: Activación de procesos de participación de los diferentes actores implicados en la iniciativa y sinergia con los recursos locales y redes sociales.

• Organización del centro: Renovación de la cultura organizativa, metodología de trabajo y funcionamiento de las entidades implicadas.

• Entorno: Interacción e influencia en el ambiente donde se realiza la intervención propiciando un clima positivo.

¿Puede la formación en salud comunitaria modificar las actitudes profesionales existentes?

Las actitudes y valores profesionales están condicionados por la formación previa, la experiencia de trabajo y el ambiente laboral. La modificación del clima y metodología de trabajo en los equipos de atención primaria es un fenómeno complejo condicionado por factores que tienen que ver con la organización del trabajo, el apoyo desde los órganos de gestión, la formación y experiencia de los profesionales y las expectativas y demandas de los pacientes y usuarios. Una adecuada estrategia de formación puede iniciar y consolidar las actuaciones en salud comunitaria, siempre que vaya con el apoyo de la dirección y promueva el desarrollo profesional.

Algunos aspectos a valorar cuando se inicia una estrategia de formación son:

• Cada equipo debe diseñar una actuación de formación continuada, según las necesidades detectadas. Las estrategias pueden ser diversificadas: sensibilización; profundización, innovación, extensión de modelos de buena práctica, etc. La revisión y actualización de valores y actitudes en salud comunitaria debe hacerse de manera abierta y compartida.
• La primera etapa es crear una comisión o grupo de salud comunitaria (promoción de salud, EpS,…), que armonice las actuaciones exteriores e interiores del equipo. El desarrollo de pequeños proyectos es la mejor manera de aprender haciendo.
• Una intervención de salud comunitaria, debe detectar y responder a las necesidades de formación de los diferentes implicados (grupo promotor, resto del equipo, residentes, interlocutores de las entidades y servicios de la zona) basado en el autoaprendizaje, el trabajo en equipo, las experiencias de otros centros y la reflexión sobre la práctica (análisis, desarrollo y evaluación de la intervención).
• La creación de un equipo de asesores y formadores, el análisis de la evidencia disponible y la mejora de las condiciones de organización de los equipos son vías que desde los equipos de gestión o de salud pública pueden impulsar los procesos de formación.

• La formación interprofesional e interdisciplinaria es básica para fomentar el trabajo en equipo de los grupos promotores. La formación intersectorial con profesionales y agentes sociales de otros servicios y entidades facilita la creación de un lenguaje común y el desarrollo de objetivos compartidos.

• La formación interequipos de proyectos de salud comunitaria que se desarrollan en diferentes lugares de un área o que pertenecen a una Red, facilita la reflexión sobre los modelos de buena práctica y la continuidad de las iniciativas. Un ejemplo es el módulo de formación inicial de los proyectos de la RAPPS (6).

La formación en salud comunitaria será un elemento clave para desarrollar una atención sanitaria de calidad que responda a los problemas actuales de salud, modificando la práctica profesional y la relación con los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios (7), en línea con lo establecido en la Estrategia AP XXI, la estrategia de abordaje de la cronicidad y de la estrategia de promoción de la salud aprobada en diciembre de 2013 por el Consejo Interterritorial del Sistema de Salud.

Cuestiones para el debate

Para iniciar el dialogo y elaborar conclusiones y propuestas se proponen las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles son las actitudes clave a potenciar en la formación de salud comunitaria? ¿Qué experiencias de formación son las más adecuadas?
• ¿Cómo iniciar la formación en salud comunitaria cuando no se ve como una necesidad? ¿Qué estrategias de sensibilización y motivación pueden ser las más convenientes?
• ¿Cómo es posible la discusión sobre los principales valores y actitudes de salud comunitaria en el seno de un equipo de atención primaria, cuando existen posiciones de partida muy diferentes?
• ¿Cómo desarrollar y consolidar la formación de un grupo promotor de salud comunitaria desde la reflexión de la propia experiencia? ¿Cómo articularla con la formación del resto del equipo?

Referencias

1. Aguiló, E. (2008). Contexto actual de la Atención Primaria: Dificultades y oportunidades para las actividades comunitarias. Revista clínica electrónica en Atención Primaria. (16). Disponible en http://bit.ly/1qcGb2h

2. March, et al (2014). ¿Qué hacemos en el barrio? Descripción de las actividades comunitarias de promoción de la salud en atención primaria: Proyecto frAC. Gaceta Sanitaria; 28(4):267–273.

3. Grupo PACAP (2012). Formación en la competencia comunitaria en las Unidades Docentes Multiprofesionales Comunidad; 14(2): 101-108. Disponible en http://bit.ly/1uXGdPT

4. Speller, V., Parish, R., Davison, H., Zilnyk, A. y equipo del proyecto CompH (2012). Manual de estándares profesionales CompHP para el ejercicio de la promoción de la salud (Versión resumida), UIPES, Paris. Disponible en http://bit.ly/1l8PRPr

5. Gallego, J. (2013) Calidad en promoción de la salud: La experiencia de la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de la Salud (RAPPS). Disponible en http://bit.ly/1rBiumq

6. Modulo inicial de formación de la RAPPS 2014. http://redaragonesaproyectospromocionsalud.blogspot.com.es/2014/07/presentaciones-y-conclusiones-del.html

7. Ruiz-Giménez Aguilar, J.L; Peñalva Merino, D; Hernández-Gil Alonso, A.(2013) ¿Cómo convertir mi trabajo en promotor de salud? AMF; 9(3): 134-142

VOLVER